簡介
2025年五月美國胃腸病學院 (ACG) 發布的最新臨床指引強調，營養不良與肌少症是肝病患者預後的重要指標 。指引指出，營養不良在肝硬化患者中極為常見，且與較高的死亡率、住院風險及併發症密切相關 。因此，所有肝硬化患者均應接受衰弱 (frailty) 與肌少症的常規評估，並將腰圍視為比 BMI 更佳的代謝風險指標 。
在飲食策略上，本指引提出了幾項具體的觀念轉變。首先，指引強烈建議肝硬化患者攝取「夜間點心」(Late evening snacks)，藉此縮短空腹時間，已被證實能改善肌肉量並降低腹水與肝腦病變的風險 。其次，針對失代償性肝硬化合併肝腦病變 (HE) 的患者，指引明確建議不要限制蛋白質攝取 ；相反地，應鼓勵患者攝取富含植物性來源的蛋白質 ，並在標準治療外補充支鏈胺基酸 (BCAA) 。此外，對於所有慢性肝病患者，建議每日飲用 2 杯以上的咖啡以降低纖維化與肝癌風險 ，但應嚴格限制高果糖飲食的攝取，因其與肝臟脂肪生成高度相關 。
針對特定疾病與微量營養素的管理，指引建議代謝功能障礙相關脂肪性肝炎 (MASH) 患者可使用天然維生素 E (800 IU) 治療 。同時，臨床醫師應注意患者是否缺乏鋅與維生素 D，並視情況給予補充 。值得注意的是，對於肝硬化腹水患者，目前的證據並不支持「嚴格」限制鈉攝取 ，且僅在嚴重低血鈉 (血清鈉 <126 mEq/L) 時才建議限制水分 。
總結來說，2025 新指引從過去的「飲食限制」轉向「積極營養介入」，強調早期篩檢、避免飢餓狀態及個人化的營養補充，以改善肝病患者的長期存活率與生活品質 。
2025 ACG 肝病營養臨床指引摘要
建議事項 (Recommendations)
- 建議對住院的肝硬化患者儘早給予口服或腸道營養補充治療。
- 有條件建議 (Conditional recommendation); 低品質證據 (Low quality of evidence)
- 對於肝硬化或酒精相關性肝炎患者，建議實施營養補充治療。
- 有條件建議 (Conditional recommendation); 極低品質證據 (Very low quality of evidence)
- 對於沒有肝硬化的代謝功能障礙相關脂肪性肝炎 (MASH) 患者，建議每天使用天然維生素 E 800 IU 治療。
- 有條件建議 (Conditional recommendation); 低品質證據 (Low quality of evidence)
- 建議慢性肝病患者飲用咖啡，最好每天 ≧ 2 杯，以降低肝纖維化進展或肝細胞癌 (HCC) 發生的風險。
- 有條件建議 (Conditional recommendation); 低品質證據 (Low quality of evidence)
- 對於使用利尿劑治療的肝硬化腹水患者，我們無法建議支持或反對嚴格限制鈉攝取。
- 無建議 (No recommendation); 證據不足 (Insufficient evidence)
- 建議不要限制失代償性肝硬化合併肝腦病變患者的飲食蛋白質攝取。
- 有條件建議 (Conditional recommendation); 極低品質證據 (Very low quality of evidence)
- 對於需要營養補充的肝硬化合併肝腦病變患者，建議採用富含植物性蛋白質來源的飲食。
- 有條件建議 (Conditional recommendation); 低品質證據 (Low quality of evidence)
- 對於肝硬化合併肝腦病變患者，建議在標準照護治療之外，使用支鏈胺基酸 (BCAA)（若可取得）。
- 強烈建議 (Strong recommendation); 中等品質證據 (Moderate quality of evidence)
- 建議肝硬化患者攝取夜間點心 (Late evening snacks)，以改善身體質量指數、瘦肌肉組織，並降低腹水和肝腦病變的風險。
- 強烈建議 (Strong recommendation); 中等品質證據 (Moderate quality of evidence)
關鍵概念 (Key Concepts)
- 所有肝硬化患者都應接受衰弱 (frailty) 和/或肌少症 (sarcopenia) 評估，並使用適當的診斷檢測來指導營養管理。
- 雖然身體質量指數 (BMI) 比腰圍更容易評估，但腰圍與代謝疾病風險的相關性更好。
- 含高果糖/蔗糖的飲食是肝臟新生脂肪生成 (de novo lipogenesis) 和胰島素阻抗的強力誘導因素。
- 含高果糖/蔗糖的飲食與慢性肝病和纖維化有關，且呈劑量依賴性 (dose-dependent) 關係。
- 建議所有慢性肝病患者（涵蓋整個疾病嚴重程度光譜）採用低果糖飲食。
- 腸道菌叢失調 (Dysbiosis) 與多種形式肝病的發生或進展有關。
- 慢性肝病患者應常規監測是否因進食減少或食物品質不佳而導致厭食或營養不良，並視需要給予適當的營養介入。
- 患有酒精使用障礙 (AUD) 的個體，其營養不良風險隨著肝病嚴重程度增加而升高，尤其是重度酒精相關性肝炎患者。
- 纖維化越嚴重或肝病越晚期，營養不良/肌少症通常越嚴重。此概念適用於從早期的代謝功能障礙相關脂肪性肝病 (MASLD) 到晚期的酒精相關性肝病 (ALD)。
- 與沒有營養不良的患者相比，住院肝硬化患者若存在營養不良，其死亡率（住院期間、等待移植名單及移植後）、住院天數、併發症和感染的風險較高。
- 鑑於肌少症與肝移植前、中、後較差的患者預後相關，需要結構化的計畫來評估和治療肝硬化患者的肌少症。
- 酒精相關性肝病患者，特別是酒精相關性肝炎患者，應進行飲食評估以確保足夠的營養攝取。
- 補充維生素 D 對慢性肝病的證據有限；然而，如果維生素 D 水平低，補充可能提供與骨骼及肝臟相關的健康益處。
- 對於患有低鋅血症 (hypozincemia) 和/或有鋅缺乏症狀/體徵的肝病患者，應考慮補充鋅。
- 透過飲食和運動改變生活方式可減少 MASH 患者的不良臨床結果，且無論 MASH 疾病嚴重程度如何，都應予以鼓勵。
- 目前顯示生活方式改變與肝纖維化逆轉相關的數據仍然有限。
- 對於有體液滯留證據（腹水和/或水腫）的肝硬化患者，當血清鈉低於 126 mEq/L 時，可能需要限制自由水 (free water) 攝取。
參考文章:
1: Singal AK et al. ACG Clinical Guideline: Malnutrition and Nutritional Recommendations in Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2025 May 1;120(5):950-972. doi: 10.14309/ajg.0000000000003379. Epub 2025 May 2.
