肝癌如何用影像診斷? AASLD, EASL, TLCA, APASL 診斷標準總整理

整理四大學會(AASLD, EASL, TLCA, APASL)的肝癌影像診斷標準

肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）是少數可以僅憑影像學檢查（如「電腦斷層或磁振造影」）配合臨床狀況（如肝硬化病史）就能以「非侵入性」方式確診的癌症。

這邊整理四大學會(AASLD, EASL, TLCA, APASL)的肝癌影像診斷標準，讓大家較清楚肝癌診斷的歷史沿革。

2017 APASL(亞太肝臟研究學會) HCC Guideline

1. 適用對象 (Target Population)

APASL 的診斷標準主要針對以下具有肝癌高風險的族群 ：

  • 肝硬化 (Cirrhosis) 患者 。
  • 慢性 B 型肝炎 (Chronic HBV) 感染者 。
  • 慢性 C 型肝炎 (Chronic HCV) 感染者 。

2. 影像診斷標準 (Diagnostic Criteria)

A. 典型 HCC 診斷標準 (Typical HCC)

當結節 ≥ 1 cm 時，若在動態影像檢查dynamic CT or dynamic MRI中觀察到以下典型特徵即可確診 ：

  • Arterial enhancement (動脈期高顯影) 。
  • Wash-out of the tumor in the portal venous and/or delayed phases (門靜脈期或延遲期廓清)。
B. 對於不典型病灶的處理 (Atypical or Non-hypervascular nodules)

APASL 與歐美指引最大的不同點在於，它納入了 MRI 肝膽期 (Hepatobiliary Phase, HBP) 與 超音波顯影 (CEUS) 作為主要診斷路徑的一環 ：

  1. HBP 低訊號的應用：
    • 若結節在動脈期呈現高顯影，但門靜脈期沒有廓清（Washout），可觀察其在 MRI 肝膽期 (HBP) 是否呈現低訊號 。
    • 若 HBP 呈現低訊號，且排除血管瘤等良性可能後，APASL 認為這類病灶有高度 HCC 風險 ，建議切片。
  2. Kupffer Phase 的應用：
    • 使用特定超音波顯影劑（如 Sonazoid）時，觀察病灶在 Kupffer phase 是否呈現黑影（decreased uptake），這被視為有高度 HCC 風險 ，建議切片。

2023 TLCA(台灣肝癌醫學會) HCC Guideline

1. 適用對象 (Target Population)

TLCA 2023 定義影像診斷標準僅適用於以下肝癌高風險族群：

  • 肝硬化 (Cirrhosis) 患者。
  • 慢性 B 型肝炎 (Chronic HBV) 感染者。
  • 慢性 C 型肝炎 (Chronic HCV) 感染者。

2. 影像診斷標準 (Diagnostic Criteria)

指引採取較為務實的態度，結合了歐美嚴謹的「Washout」定義與亞洲對「hepatobiliary phase」的重視。

A. 典型 HCC 影像特徵 (Typical Hallmark)

針對 ≥ 1 cm 的結節，若dynamic CT or dynamic MRI具備以下特徵即可確診：

  1. Arterial Phase Hyperenhancement, APHE (動脈期高顯影)。
  2. Washout in the venous or delayed phases：在門靜脈期 (Portal Venous Phase) 或延遲期 (Delayed Phase) 呈現低訊號。
B. 對於不典型病灶的處理 (Atypical nodules)

針對使用 Primovist MRI與Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS)，除了上述典型標準外，亦認可下列組合：

  • Primovist 磁振造影: 動脈期高顯影 (APHE) 加上 肝膽期 (hepatobiliary phase) 低訊號 (Hypointensity)：若符合此組合，即使在門靜脈期沒有明顯廓清，在排除血管瘤等良性病灶後，亦可診斷為 HCC。
  • CEUS 顯影劑超音波: 動脈期高血流 (Hypervascularity) 加上 delay or Kupffer 期的低血流灌注(hypoperfusion)，視為另一種替代診斷方式。

2023 AASLD (美國肝病研究協會) HCC Guideline

1. 適用對象 (Target Population)

AASLD 2023 指出，非侵入性影像診斷標準僅適用於具有以下高風險因素的成年患者：

  • 肝硬化 (Cirrhosis)： 絕大多數病因導致的肝硬化皆適用。
  • 慢性 B 型肝炎 (Chronic HBV)： 即使沒有肝硬化也包含在內，尤其是 PAGE-B ≥10 。
  • 曾患有 HCC (History of HCC)： 這類患者具有極高的復發風險。

排除對象： 此標準不適用於血管性肝硬化（如 Budd-Chiari 症候群、慢性門靜脈阻塞）、先天性肝纖維化，或沒有上述風險因素的普通人群。

2. 影像診斷標準 (LI-RADS 系統)

AASLD 2023 完全採納 LI-RADS v2018 系統。只有被歸類為 LR-5 (Definite HCC) 的結節，才能在不經過切片的情況下確診為 HCC，其餘的 LR-4, LR-M 建議切片診斷。

A. 核心診斷特徵 (Major Features): dynamic CT or dynamic MRI

  1. Arterial phase hyperenhancement, APHE (動脈期高顯影)： 在動脈期呈現影像強化。
  2. Non-peripheral Washout (非周邊廓清)： 在門靜脈期或延遲期呈現顯影減弱。
  3. Enhancing Capsule (增強包膜)： 結節邊緣在延遲期呈現環狀高顯影。
  4. Threshold Growth (閾值生長)： 6 個月內直徑增加 ≥ 50%。

B. LR-5 判定規則（依據結節大小與特徵）

  • 10–19 mm 的結節：
    • 必須有 APHE。
    • 且具備以下 任一條件即可確診：
      • 非周邊廓清 (Non-peripheral washout)：單獨存在即可，不需合併包膜。
      • 閾值生長 (Threshold growth)：6個月內直徑增加大於50% 。(注意：若單純只有「包膜」，沒有廓清也沒有生長，則歸類為 LR-4)
      • 若APHE合併以下任“二”特徵也可確診：廓清(Washout)、包膜(Capsule) 或 閾值生長(Threshold growth)。
  • ≥ 20 mm 的結節：
    • 必須有 APHE。
    • 且具備以下任一特徵即可：廓清(Washout)、包膜(Capsule) 或 閾值生長(Threshold growth)。

C. 對於CEUS在診斷HCC的建議

  • 與電腦斷層（CT）及磁振造影（MRI）相比，顯影劑超音波（CEUS）具有以下侷限性：操作者依賴性、患者或腫瘤因素對影像呈現的影響、缺乏完整的癌症分期數據，以及對於治療計畫提供的資訊不足 。
  • 在 MRI 與 CT 結果不明確、無法取得或屬禁忌症的情況下，特別是當腫瘤切片不可行時，CEUS 可作為第二線的診斷工具 。

2025 EASL (歐洲肝臟學會) HCC Guideline

1. 適用對象 (Target Population)

2025 EASL的指引與 AASLD 2023 雷同，非侵入性影像診斷標準僅適用於具有以下高風險因素的成年患者：

  • 肝硬化 (Cirrhosis)。
  • 慢性 B 型肝炎 (Chronic HBV) 。
  • 目前或曾患有 HCC (Current or previous HCC)。

此標準不可應用於：未滿 18 歲的患者，以及因先天性肝纖維化或血管疾病（如hereditary haemorrhagic telangiectasia, Budd-Chiari syndrome, chronic portal vein occlusion, cardiac congestion, or diffuse nodular regenerative hyperplasia）所導致肝硬化的患者。

2. 影像診斷標準 (LI-RADS 系統)

2025 EASL也是採納 LI-RADS CT/MR v2018 與LI-RADS CEUS v2017系統。只有被歸類為 LR-5 (Definite HCC) 的結節，才能在不經過切片的情況下確診為 HCC，其餘的 LR-4, LR-M 建議切片診斷。

A. 核心診斷特徵 (Major Features): dynamic CT or dynamic MRI

  1. Arterial phase hyperenhancement, APHE (動脈期高顯影)： 在動脈期呈現影像強化。
  2. Non-peripheral Washout (非周邊廓清)： 在門靜脈期或延遲期呈現顯影減弱。
  3. Enhancing Capsule (增強包膜)： 結節邊緣在延遲期呈現環狀高顯影。
  4. Threshold Growth (閾值生長)： 6 個月內直徑增加 ≥ 50%。

B. LR-5 判定規則（依據結節大小與特徵）

  • 10–19 mm 的結節：
    • 必須有 APHE。
    • 且具備以下 任一條件即可確診：
      • 非周邊廓清 (Non-peripheral washout)：單獨存在即可，不需合併包膜。
      • 閾值生長 (Threshold growth)：6個月內直徑增加大於50% 。(注意：若單純只有「包膜」，沒有廓清也沒有生長，則歸類為 LR-4)
      • 若APHE合併以下任“二”特徵也可確診：廓清(Washout)、包膜(Capsule) 或 閾值生長(Threshold growth)。
  • ≥ 20 mm 的結節：
    • 必須有 APHE。
    • 且具備以下任一特徵即可：廓清(Washout)、包膜(Capsule) 或 閾值生長(Threshold growth)。

C. 對於CEUS在診斷HCC的建議

  • 顯影劑超音波（CEUS）診斷方法適用於上述的高風險患者 。不過，此方法僅適用於在注射顯影劑前的一般超音波下，即可看見的病灶 。
  • 它適用於pure blood-pool agents (Lumason®，SonoVue® ；Definity® ，Luminity®）所進行的 CEUS 檢查 ，但不適用於combined blood-pool and Kupffer-cell agents（例如 Sonazoid®）所進行的 CEUS 檢查 。台灣常用的Sonazoid有被APASL建議，但不被EASL建議。

參考資料:

1: Omata M, et al. Asia-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update. Hepatol Int. 2017 Jul;11(4):317-370. doi: 10.1007/s12072-017-9799-9

2: Teng W, Wang HW, Lin SM; Diagnosis Group and Systemic Therapy Group of TLCA. Management Consensus Guidelines for Hepatocellular Carcinoma: 2023 Update on Surveillance, Diagnosis, Systemic Treatment, and Posttreatment Monitoring by the Taiwan Liver Cancer Association and the Gastroenterological Society of Taiwan. Liver Cancer. 2024 Feb 12;13(5):468-486. doi: 10.1159/000537686.

3: Singal AG, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023 Dec 1;78(6):1922-1965. doi: 10.1097/HEP.0000000000000466.

4: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2025 Aug;83(2):453-501. doi: 10.1016/j.jhep.2025.03.017.

標籤

相關文章