今年2025年8月時，歐洲肝臟學會 (EASL) 發表一篇針對自體免疫性肝炎 autoimmune hepatitis (AIH) 的臨床指引，以下是摘錄其中的兩個章節:「診斷與鑑別診斷」與 「治療與監測」
診斷與鑑別診斷
1. “自體免疫性肝炎”該如何診斷？成人與兒童建立確切自體免疫性肝炎診斷的評分標準為何？
- 建議條文：
- 自體免疫性肝炎的診斷應基於明顯的 IgG 升高、自體抗體的存在，以及可能 (likely) 或符合 (possible) 的肝臟組織學特徵 。
- 建議仔細排除所有已知的急性和慢性肝病原因，儘管它可能與代謝功能障礙相關的脂肪肝 (MASLD)、酒精性肝病 (ALD) 或病毒性肝炎共存 。
- 在臨床實務中，如果使用組織切片進行 ANA 和 SMA 檢測，建議使用簡化診斷標準 (Simplified diagnostic criteria) 來協助診斷自體免疫性肝炎 。
- 如果使用 HEp-2 細胞或 ELISA 進行 ANA 和 SMA 檢測，則可應用更新版的簡化診斷標準 。
- 在使用簡化評分系統時，可應用國際 AIH 病理學小組 (IAHPG) 的共識組織學標準，因為這可能會增加自體免疫性肝炎診斷的敏感度 。
- 在兒童患者中，可以使用修訂後的 2018 ESPGHAN 評分系統 。
- 在涉及急性形式的自體免疫性肝炎、自體免疫性肝炎變異型、並發肝病和藥物誘導的自體免疫樣肝炎 (DI-ALH) 的病例中，應謹慎應用診斷評分 。
- 💡 簡短說明： 自體免疫性肝炎是「臨床病理診斷」，沒有單一黃金標準，需結合 IgG、自體抗體、肝切片 三者。成人首選「簡化積分表」(Simplified diagnostic criteria) ，兒童則用「2018 ESPGHAN 標準」。需注意 AIH 常與脂肪肝或病毒性肝炎共存，且在急性發作或變異型時，評分系統可能不準確。
2. 哪些生化檢測提示自體免疫性肝炎的潛在診斷？
- 建議條文：
- 所有原因不明的轉氨酶 (ALT/AST) 升高的患者，無論升高程度如何，都應懷疑自體免疫性肝炎，特別是在 IgG 水平升高和存在循環自體抗體的情況下 。
- 所有原因不明的肝硬化患者，即使沒有轉氨酶升高，也應懷疑自體免疫性肝炎 。
- 正常的 IgG 水平不應排除 自體免疫性肝炎 的診斷 。
- 💡 簡短說明： 臨床警覺性要高，只要是「不明原因肝發炎」或「不明原因肝硬化」都要想到 自體免疫性肝炎。雖然高 IgG 是典型特徵，但IgG 正常不能排除 自體免疫性肝炎。
3. 檢測兒童和成人自體抗體的最適當調查方法是什麼，以及應如何解釋？
- 建議條文：
- ANA、SMA、anti-LKM1 和 anti-LC1 的初步篩檢，應使用間接免疫螢光法 (IFT) 在組織切片 (triple rodent tissue sections) 上進行，並同時通過固相分析法 (solid phase assays) 檢測 anti-SLA/LP 。
- 如果 IFT 結果為陰性，應在較低的稀釋度下重新檢測血清（成人 1:40，兒童 1:10）。
- 臨床實驗室在報告的截止值 (cut-offs) 和使用的技術方面應遵守 自體免疫性肝炎 指引 。
- 💡 簡短說明： 抗體檢測首選 IFT (間接免疫螢光法)，且必須額外測 anti-SLA/LP (IFT 測不到)。若臨床高度懷疑但抗體陰性，應嘗試降低稀釋倍數重測，以免漏診。
4. 肝臟切片 (Liver Biopsy) 在 自體免疫性肝炎 診斷中的角色是什麼？
- 建議條文：
- 需要肝臟切片來確立 自體免疫性肝炎 的診斷 。
- 組織學報告應包括壞死發炎活動的分級 (grading)、纖維化的分期 (staging)，並將發現分類為「可能 (likely)」、「疑似 (possible)」或「不似 (unlikely)」自體免疫性肝炎 。
- 💡 簡短說明： 肝切片是確診的必要條件 (除非有絕對禁忌症)。病理報告不能只寫發炎，必須依照規範進行分級與分期，並判斷符合 自體免疫性肝炎 的可能性。
5. 在 自體免疫性肝炎的鑑別診斷中還應考慮哪些其他情況？
- 建議條文：
- 自體免疫性肝炎 的鑑別診斷應包括取決於表現形式（急性肝炎、慢性肝炎或肝硬化）的各種肝病原因，以及肝外實體，如乳糜瀉 (Coeliac disease) 和 系統性紅斑狼瘡 (SLE) 。
- 💡 簡短說明： 診斷 自體免疫性肝炎 前需排除病毒、藥物、代謝性疾病。特別要注意是否合併乳糜瀉或 SLE 等肝外自體免疫疾病。
6. 如何區分「藥物誘導的自體免疫樣肝炎 (DI-ALH)」和 自體免疫性肝炎 AIH，以優化管理？
- 建議條文：
- 與自體免疫表型相關的藥物性肝損傷 (DILI)，即存在自體抗體、高 IgG 水平和/或肝臟自體免疫的組織學證據，應被視為可能的 藥物誘導的自體免疫樣肝炎 DI-ALH 。
- 藥物誘導的自體免疫樣肝炎 DI-ALH 和 自體免疫性肝炎 AIH 之間的鑑別診斷應通過治療反應和疾病進程來建立。停用相關藥物後（無論是否經過短期的皮質類固醇治療）病情緩解且長期無復發，可能表明是 DI-ALH 而不是典型的 AIH 。
- 💡 簡短說明： 藥物誘導的自體免疫樣肝炎 DI-ALH 臨床表現跟 自體免疫性肝炎 AIH 很像 (也有抗體、IgG 高)，但本質是藥物引起。區分關鍵在於：停藥後好轉且不再復發通常是 DI-ALH；而 自體免疫性肝炎 停藥後通常會復發，需要長期免疫抑制治療。
治療與監測
1. 為何以及何時 自體免疫性肝炎患者應該接受治療？
- 建議條文：
- 自體免疫性肝炎 治療的目標應該是達到疾病的完全生化、臨床及組織學緩解 。
- 建議進行 自體免疫性肝炎 治療以降低發病率和死亡率，並改善生活品質 。
- 所有活動性疾病患者，包括那些患有進展性纖維化和/或代償性肝硬化的患者，都建議進行免疫抑制治療 。
- 💡 簡短說明： 治療是為了救命並改善生活。只要疾病處於「活動期」（Active disease），即使已經肝硬化（代償期），也必須治療以防惡化。
2. 成人自體免疫性肝炎患者管理的常規路徑為何？（治療前評估、誘導治療、藥物劑量、減量計畫）
- 建議條文：治療前評估 (Pretreatment evaluation)
- 建議所有易感染的 自體免疫性肝炎 患者接種 A 型肝炎 (HAV) 和 B 型肝炎 (HBV) 疫苗 。
- 所有其他潛在疫苗（流感、COVID-19、肺炎鏈球菌等）應符合國家指引 。
- 建議在診斷時篩檢自體免疫性甲狀腺疾病和乳糜瀉 (Coeliac disease) 。
- 建議所有成年 自體免疫性肝炎 患者在開始治療時進行雙能量 X 光吸收儀 (DEXA) 測定（骨密度檢查） 。
- 建議條文：誘導治療與減量 (Induction therapy – tapering)
- 成人自體免疫性肝炎的第一線治療應為：Predniso(lo)ne 至少 0.5 mg/kg/day（嚴重和晚期疾病可能高達 1 mg/kg/day），並合併 Azathioprine（當膽紅素 <6 mg/dl 時，理想情況是類固醇開始 2 週後加入，初始劑量 50 mg/day，最終劑量 1-2 mg/kg/day）或 Mycophenolate mofetil (MMF, 1.5-2 g/day) 。
- 類固醇的誘導治療和減量應根據 完全生化緩解 （Complete biochemical response, CBR)狀態進行個體化調整 。
- MMF 具有致畸胎性，建議對女性和男性患者進行諮詢 。
- 💡 簡短說明：
- 治療前：打疫苗（A/B肝）、驗甲狀腺/乳糜瀉、測骨密度。
- 第一線用藥：類固醇 + Azathioprine 或者 類固醇 + MMF (MMF地位提升為一線，但懷孕絕對禁用)。
- 策略：類固醇先打頭陣，隨後加入免疫調節劑，並依據指數改善情況慢慢減類固醇。
3. 生化數據、治療相關併發症及纖維化分期的監測
- 建議條文：
- 治療相關的不良事件應主動管理，若可能應預先防範 。
- 實驗室和臨床評估應根據疾病嚴重程度、治療反應和耐受性進行個體化調整 。
- 長期使用類固醇的患者應考慮攝取足夠的鈣並補充維生素 D 。
- 建議定期使用肝硬度分析 (Transient Elastography, 如 FibroScan) 非侵入性評估來監測肝纖維化 。
- 💡 精要摘要說明： 吃類固醇要補鈣/D。監測肝臟硬度不用一直做切片，用 FibroScan 追蹤即可。
4. 自體免疫性肝炎患者是否應使用 Budesonide 代替 Predniso(lo)ne 以減少副作用？
- 建議條文：
- 不建議將 Budesonide 作為自體免疫性肝炎的第一線治療，且在肝硬化患者中禁忌使用 。
- 對於無肝硬化且依賴 Predniso(lo)ne 的患者，若因類固醇副作用，可建議轉換為 Budesonide 。
- 💡 簡短說明： Budesonide 不是標準首選。肝硬化絕對不能用（因首度效應降低與門脈分流風險）。只有在「沒肝硬化」但「受不了傳統類固醇副作用」時才考慮換用。
5. 何時以及如何考慮停藥？需要肝臟切片嗎？
- 建議條文：
- 由於自體免疫性肝炎的慢性性質，大多數患者應接受長期、通常是終身的免疫抑制治療 。
- 只有在精心挑選的患者中，如果單藥低劑量治療已證明維持穩定的 完全生化緩解 (CBR) 至少 2 年，才可嘗試停藥 。
- 免疫抑制劑應逐步減少，因為減量期間復發很常見 。
- 對 SLA/LP 自體抗原反應陽性的患者可能需要永久性免疫抑制 。
- 在嘗試停藥前，應使用轉氨酶水平、IgG 和/或肝臟切片個別評估疾病活動度，因為殘留的活動度可預測復發的可能性 。
- 決定停藥時應納入患者的優先考量 。
- 停藥後第一年的復發監測應至少每 3 個月一次，之後個別調整，因為復發可能發生在多年甚至數十年後 。
- 若首次停藥後復發，不建議進行後續的停藥嘗試 。
- 💡 簡短說明：
- 停藥很難，復發率高。
- 條件：穩定緩解 > 2年 + 單藥低劑量 + 肝切片確認無發炎（建議）。
- 禁忌：Anti-SLA/LP 陽性者不建議停藥。
- 機會：失敗一次就不要再試了，請終身服藥。
6. 已達到完全生化緩解的自體免疫性肝炎患者應如何進行維持治療？
- 建議條文：
- 在達到完全生化緩解(CBR) 的患者中，應繼續維持治療以降低復發風險並防止肝病進展 。
- 維持治療應包括 Azathioprine 或 MMF 作為單一療法，或與低劑量類固醇（Predniso(lo)ne ≤5 mg/day）合併使用。維持治療的劑量應調整以維持穩定的完全生化緩解 (CBR)。
- 在維持治療期間，應監測患者的治療相關併發症 。
- 低劑量 Predniso(lo)ne 單一療法僅建議用於達到 完全生化緩解(CBR) 且對 Azathioprine 和 MMF 均不耐受的輕症患者 。
- 💡 簡短說明： 維持期首選 Azathioprine 或 MMF。盡量停掉類固醇，如果真的不行，低劑量（≤5 mg/day）是可以接受的。
7. 自體免疫性肝炎 的復發 (Relapse) 和反彈 (Flares) 應如何定義和管理？
- 建議條文：
- 由於復發和反彈的高風險，應通過測量轉氨酶和 IgG 來監測患者 。
- 在反彈或復發的情況下，應評估治療依從性 (adherence) 。
- 對於疑似 自體免疫性肝炎 反彈或復發的患者，可進行再次切片以排除轉氨酶升高的其他原因 。
- 反彈和復發應以短期類固醇療程和調整維持治療來處理 。
- 💡 簡短說明： 指數彈起來先看病人有沒有乖乖吃藥。排除其他原因後，用短期的類固醇把病情壓下去，並調整原本的藥物。
8. 如何調查和管理 自體免疫性肝炎 患者的治療不依從性？
- 建議條文：
- 建議進行以患者為中心的諮詢，評估焦慮、憂鬱和其他疑似或確認不依從/不一致的原因 。
- 建議早期開始維持治療以促進類固醇減量和停藥，從而提高護理人員與患者之間關係的信心 。
- 建議檢測硫嘌呤代謝物 (Thiopurine metabolites, 如 6-TGN/6-MMP) 以評估治療依從性 。
- 測不到或低水平的 6-TGN 和 6-MMP 應觸發關於藥物管理/副作用的討論 。
- 💡 簡短說明： 病人不吃藥常有心理因素。檢測血液中的藥物代謝物 (6-TGN) 是抓出「沒吃藥」的科學方法。
9. 對第一線治療不耐受 (Intolerant) 或反應不佳 (Insufficient response) 的患者有哪些治療選擇？
- 建議條文：不耐受 (Intolerant)
- MMF 建議作為對 Thiopurines (如 Azathioprine) 不耐受或有副作用患者的首選二線治療 。
- Mercaptopurine (MP) 或 Thioguanine (TG) 可用於對 Azathioprine 不耐受的患者 。
- 建議條文：反應不佳 (Insufficient response)
- 對於對 Thiopurine 治療反應不佳的患者，如果有條件，建議測定 6-TGN 和 6-MMP 水平以確認治療依從性或藥物濃度不足（建議臨界值：223 pmol/8×10^8 red blood cells)） 。
- 排除不依從性後，建議通過增加 Azathioprine 劑量至 2 mg/kg/day（當 6-MMP 適當低時）來強化/優化免疫抑制 。
- 作為替代方案，可建議加入 Allopurinol（懷孕禁忌）並將 Azathioprine 劑量減少至 25%（當 6-MMP 不成比例增加時） 。
- 在 Azathioprine 相關治療強化失敗後，啟動三線治療前，可以使用 MMF 。
- Tacrolimus, Infliximab, Rituximab 和 Belimumab 可作為專家中心難治性患者的潛在三線救援療法 。
- 接受這些三線治療的患者應評估機會性感染的風險，並確保提供適當的預防或疫苗接種 。
- 💡 簡短說明：
- 吃 Azathioprine 不舒服？ 換 MMF。
- 吃 Azathioprine 沒效？ 先驗血看濃度。濃度不夠就加量；代謝異常就加 Allopurinol；還是不行就換 MMF。
- 還是沒效？ 去找專家，考慮用生物製劑或 Tacrolimus（三線用藥）。
參考文章:
1: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2025 Aug;83(2):453-501. doi: 10.1016/j.jhep.2025.03.017. Epub 2025 May 10. PMID: 40348684.
