前言：一個容易被誤解的疾病
提到「脂肪肝」，多數人直覺聯想到的終點是肝硬化、肝癌。但2025年兩篇分別來自瑞典與美國退伍軍人體系、合計追蹤超過三十七萬名代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MASLD）及其相關族群的大型世代研究，卻一致指出一個容易被忽略的事實：多數脂肪肝患者並不是死於肝病本身，而是死於心血管疾病與肝臟以外的癌症。這個發現對於臨床照護與病人衛教都有重要意義——面對脂肪肝，不能只把眼光放在肝臟。
研究一：瑞典全國世代研究（13,099名MASLD患者）
這項發表於《Journal of Hepatology》的瑞典全國登記資料研究，納入2002至2020年間確診的13,099名MASLD脂肪肝患者，並以年齡、性別、居住地、診斷年份配對118,884名一般人口對照組，追蹤中位數約4.7年。
研究發現：
- MASLD脂肪肝患者的全因死亡率是對照組的1.85倍。
- 若看「相對風險」（危險比，HR），肝病相關死亡與肝細胞癌（HCC）相關死亡的關聯性最強，HR分別高達26.9與35.0，遠高於其他死因。
- 但若看「絕對風險」，也就是15年內實際死於各種原因的機率，結果卻大不相同：MASLD脂肪肝患者中，15年累積死於非肝癌的機率為7.3%，死於心血管疾病的機率為7.2%，兩者都遠高於死於非肝癌肝病（2.4%）或肝癌（0.8%）的機率。
- 換句話說，在所有因MASLD脂肪肝死亡的病人中，因非肝癌死亡者占28.4%，因心血管疾病死亡者占25.9%，而因非肝癌肝病死亡者僅占10.8%，因肝癌死亡者僅占3.0%。
這個「相對風險很高、但絕對風險其實不是最高」的現象，關鍵在於心血管疾病與癌症本來就是一般人口最常見的死因，脂肪肝在這些死因上疊加的額外風險（HR約1.5倍上下），累積起來的實際人數反而比肝病本身（雖然相對風險驚人地高，但基礎發生率極低）更多。
值得注意的是，肝硬化狀態會完全改變上述格局：在沒有肝硬化的MASLD患者中，15年全因死亡率為25.3%，但在已有代償性肝硬化與失代償性肝硬化患者，全因死亡率則分別攀升至74.9%與84.8%。也就是說，肝硬化的有無，才是決定死因是否以肝臟為主的關鍵分水嶺。
研究二：美國退伍軍人健康管理局世代研究（366,433名成人）
第二篇研究來自美國退伍軍人健康管理局（VHA），涵蓋2010至2021年間366,433名經影像學確診脂肪肝的成人，並依照最新的脂肪性肝病命名系統，區分為單純代謝功能障礙相關肝病（MASLD）、代謝與酒精共同影響肝病（MetALD），以及以酒精為主的酒精肝（ALD）三種亞型，同時依照是否已有肝硬化分層分析。
主要發現：
- 沒有肝硬化的患者（無論屬於哪一亞型），前兩大死因始終是心血管疾病與肝臟以外的癌症，10年累積發生率都在7%至8%左右，遠高於肝病本身（僅約0.05%至0.4%）。以65歲以上的族群來看，死於心血管疾病或肝外癌症的機率甚至是死於肝病的20倍以上。
- 已有肝硬化的患者，死因結構才明顯轉變為以肝病與心血管疾病為主；且隨著酒精成分增加（MASLD→MetALD→ALD），肝病相關死亡風險也呈現階梯式上升，即使調整其他因子後，MetALD和ALD酒精肝患者非肝硬化階段的肝病死亡風險分別是MASLD代謝性脂肪肝的3.4倍與7.0倍。
這篇研究進一步強化了瑞典研究的結論：在肝硬化發生之前，脂肪肝患者的健康威脅主要來自心臟與癌症，而非肝臟本身；唯有進展到肝硬化階段，肝臟才真正躍升為主要死因之一。
這對臨床照護與衛教的意義
一、看待脂肪肝，需要更寬廣的視野
這兩篇研究傳遞的核心訊息很清楚：脂肪肝的診斷,不應只被當作一個「肝臟的問題」來處理。對大多數尚未進展到肝硬化的患者而言，真正威脅生命的往往是：
- 血壓、血脂、血糖控制不良所導致的心血管疾病
- 肥胖、代謝異常、抽菸等共同因子所提高的肝外癌症風險（如肺癌、大腸直腸癌等）
因此，診斷脂肪肝之後，除了追蹤肝功能、必要時評估纖維化程度，更應該同步檢視：
- 是否有高血壓、糖尿病前期或糖尿病、血脂異常等代謝症候群表現
- 是否需要啟動戒菸、體重管理、規律運動等生活型態介入
- 是否符合年齡與風險條件的癌症篩檢（如大腸鏡、低劑量肺部電腦斷層等）
- 是否合併過量飲酒，因為酒精會使肝病死亡風險呈階梯式上升
唯有將脂肪肝視為「全身代謝與心血管風險的警訊」，而不只是單一器官的疾病，才能真正降低病人的整體死亡風險。
二、選擇治療武器時，應優先考慮「一石多鳥」的藥物
正因為脂肪肝患者（尤其是尚未肝硬化者）真正的死亡威脅來自心血管疾病與癌症，這也提示我們在選擇治療策略時，若某項治療脂肪肝的藥物或介入方式，同時能夠改善心血管風險因子（如體重、血壓、血脂、血糖）或具有降低癌症相關風險的潛力，其臨床價值就遠高於單純只針對肝臟脂肪或發炎指標的藥物。
舉例來說，近年受到關注的GLP-1受體促效劑等藥物，除了改善肝臟脂肪堆積外，也同時證實能降低體重、改善血糖與心血管結果，這類「多重效益」的藥物，或與對非肝硬化的脂肪肝治療有更多助益。但是若已進展到肝硬化階段，可能需要更強力能改善纖維化的藥物，方能降低肝癌與肝臟相關疾病的風險。
三、多專科整合照護的必要性
兩篇研究的作者都不約而同地呼籲：脂肪肝的照護模式，應該從「以肝臟為中心」轉變為「多專科整合」模式，讓內分泌新陳代謝科、心臟血管科、腫瘤科、家庭醫學/基層醫療與肝膽腸胃科共同參與，及早介入代謝與心血管風險因子的控制，並落實適齡癌症篩檢，才能真正降低脂肪肝患者的早期死亡風險。
結語
這兩篇涵蓋瑞典全國登記資料與美國退伍軍人大型世代的研究一致告訴我們：脂肪肝患者在尚未出現肝硬化之前，最主要的死亡威脅其實是心血管疾病與肝臟以外的癌症，而非肝病本身；唯有進展到肝硬化階段，肝臟相關死因才會躍居前列。這提醒臨床工作者與病人本身，面對脂肪肝的診斷，應該以更寬廣的視野同步關注代謝、心血管與腫瘤篩檢，而在治療選擇上，能同時兼顧心血管與代謝效益的介入方式，理應獲得更高的優先考量。
(AI撰寫，人工校對)
參考文獻:
- Issa G, Shang Y, Strandberg R, Hagström H, Wester A. Cause-specific mortality in 13,099 patients with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in Sweden. J Hepatol. 2025;83:643-651.
- Ochoa-Allemant P, Hubbard RA, Kaplan DE, Serper M. Cause-specific mortality in patients with steatotic liver disease in the United States. J Hepatol. 2025;83:860-869.
