肝硬化病人開刀怎麼辦？醫護與家屬都該知道的實用指南

本文摘要自2025年EASL（歐洲肝臟研究學會）針對肝硬化病人接受「非肝臟腹部手術」（例如膽囊、疝氣、腸道、胰臟等手術）所發布的臨床指引，以較淺顯的方式說明重點與實務作法。

為什麼肝硬化病人開刀特別需要小心？

肝硬化病人不只是「肝功能比較差」而已。手術本身對身體是一種很大的壓力，這種壓力可能讓原本穩定的肝硬化，突然惡化成急性代償不全，甚至引發多重器官衰竭（醫學上稱為ACLF）。這也是為什麼同一個手術，肝硬化病人的併發症與死亡風險，會比一般人高出許多。

簡單來說，開刀前要先回答三個問題：

  1. 這個病人的肝硬化嚴重到什麼程度？
  2. 這個手術本身有多複雜、風險有多高？
  3. 這次手術是「可以等」的擇期手術，還是「不能等」的緊急手術？

把這三件事想清楚，才能決定要不要開、怎麼開、由誰來開。

第一步：評估肝硬化的嚴重程度

臨床上常見的評估方式，重點如下：

  • Child-Pugh分級（CTP A/B/C）：分級越後面（C級最嚴重），手術風險越高。一般來說：
    • CTP A：多數手術可考慮進行，風險相對可控。
    • CTP B：需要更謹慎評估，部分高風險手術（如胰臟手術、主動脈手術）應避免。
    • CTP C：多數擇期手術應盡量避免，優先考慮非手術替代方案。
  • 有沒有「門脈高壓（portal hypertension）」：這是決定手術風險的關鍵因素之一。可以透過幾種方式間接判斷，不一定每個人都要做侵入性檢查：
    • 驗血+超音波彈性檢查（LSM, 肝臟硬度分析 (肝臟纖維化掃描)）：數值越低，代表門脈高壓的可能性越低。
    • 如果檢查結果落在「不確定的灰色地帶」，可以再加做脾臟硬度、血液指標等輔助判斷。
    • 真的有需要時（例如結果無法確定、且會影響開刀決定），才考慮更精確但屬於侵入性的肝靜脈壓力測量（HVPG）。
  • 有沒有食道或胃靜脈曲張：術前建議做一次胃鏡檢查，除非已經確認沒有門脈高壓、或已經在做適當的預防治療。
  • 心肺功能：肝硬化病人常合併心臟血管或肺部問題，建議至少做心電圖、心臟超音波、血氧監測，有異常再進一步檢查。

VOCAL-Penn手術風險評分——目前建議優先使用的工具

除了CTP分級，指引強烈建議額外計算一次VOCAL-Penn cirrhosis surgical risk score，這是目前唯一在指引中被列為「強建議、強共識（97%）」的具體風險評分工具，用來取代過去慣用但已經過時的CTP、MELD分數。

  • 免費線上計算器：http://www.vocalpennscore.com
  • 需要輸入的資料：年齡、白蛋白、膽紅素、血小板、是否肥胖、是否有MASLD（代謝性脂肪肝）、ASA麻醉風險分級、是否為緊急手術、手術種類。
  • 為什麼優先建議用它：這個工具是用近年來的病人資料開發、驗證出來的，比CTP/MELD更貼近現在的手術技術與照護水準，預測30天死亡率的準確度相當高（C-statistic約0.85）。CTP、MELD雖然還是常被引用，但主要是因為缺乏其他工具可替代特定情境，並非優於VOCAL-Penn。
  • 實務上的建議做法：術前評估肝硬化病人要不要開刀時，除了看CTP分級，也應該上網算一次VOCAL-Penn分數，作為跟病人/家屬溝通風險、以及跨團隊討論時的共同語言。
  • 限制：這個工具主要是用男性病人資料開發，女性適用性尚未完全驗證；也沒有把肌少症算進去；且它對「門脈高壓嚴重度」與「代償不全程度」的區分能力有限，這兩點仍需搭配前面提到的NITs或HVPG補足。因此VOCAL-Penn分數只是起點，不能完全取代臨床判斷。

實務小提醒：不需要每個病人都做到最完整的侵入性檢查。原則是「先算VOCAL-Penn、再用簡單非侵入性方式篩選門脈高壓，真的有疑慮、且結果會影響決策時，才進一步做更精密的檢查（如HVPG）」。

第二步：判斷手術本身的風險等級

不同手術，風險差異很大。以下用簡單方式歸類（實際仍需醫療團隊評估）：

🟢 相對風險較低、多數情況可考慮

  • 有症狀的膽結石手術（優先腹腔鏡）
  • 有症狀的疝氣手術（尤其建議「趁還能開的時候開」，不要一直拖）
  • CTP A級的減重手術（限經驗豐富的中心）

🟡 中高風險、需審慎評估

  • 大腸直腸手術（癌症或憩室炎）
  • CTP A級的胰臟惡性腫瘤手術
  • CTP A級的腹主動脈瘤手術

🔴 高風險、多數情況不建議

  • CTP B/C級的胰臟手術
  • CTP B/C級的主動脈手術
  • 良性疾病的胰臟手術（不論肝功能分級）
  • CTP C級病人的多數擇期大手術

⚠️ 緊急手術：風險永遠比擇期手術高

無論哪一種手術，急診做永遠比擇期做風險高。所以指引一致強調：能夠提早發現、提早安排的問題，盡量不要拖到變成急診（例如：疝氣一旦有症狀，建議及早處理，不要等到嵌頓才緊急開刀）。

第三步：手術方式的選擇——能微創就微創

這是整份指引中最一致、最沒有爭議的一條原則：

只要技術上可行，肝硬化病人的手術應該優先選擇腹腔鏡（微創）方式，而不是傳統開腹手術。

原因很簡單：肝硬化病人身體的「本錢」比較少，傷口越小、手術創傷越小，恢復越快、併發症越少。這個原則適用於膽囊手術、疝氣手術、大腸手術等幾乎所有腹部手術。

第四步：手術前的實際準備工作

藥物方面

  • 正在吃抗凝血劑或抗血小板藥物的病人：原則上跟一般人一樣處理，依照原本的停藥／恢復用藥時程，不需要因為肝硬化而特別不同。
  • 不需要為了「矯正」凝血功能檢驗數字（如INR）而預防性輸新鮮冷凍血漿：肝硬化病人的凝血檢驗數字，本來就無法準確反映真實的止血能力，術前刻意「矯正」反而沒有實質幫助。
  • 不建議預防性輸血矯正貧血：除非真的在出血，否則不需要為了「保險起見」先輸血。
  • 可以做的是：術前用鐵劑改善貧血（如果時間允許），這樣可以減少手術中需要輸血的機會。

營養與體能

  • 術前評估營養狀況與肌肉量（肌少症很常見，也很容易被忽略）。
  • 如果時間允許（建議手術前4-6週），可以安排「術前復健」：包括適度運動、營養補充、情緒支持，幫助病人以更好的狀態進手術室。

病因治療

  • 如果肝硬化的病因可以治療（例如：戒酒、B肝/C肝的抗病毒藥物），建議盡量先處理，改善肝功能後再開刀，效果會更好。但如果時間緊迫，仍需與醫療團隊討論「治療病因」跟「盡快開刀」哪個優先。

第五步：手術中要注意什麼？

給醫護團隊的實務重點：

  1. 麻醉藥物劑量要調整：肝硬化病人的藥物代謝變慢，很多藥物劑量都要減量、給藥間隔要拉長。
  2. 避免使用長效鴉片類藥物（如morphine）：容易蓄積、代謝慢，建議優先使用fentanyl等較安全的選項。
  3. 液體不要給太多：肝硬化病人容易出現血管內外液體分布不均的情況，輸液過多反而容易造成腹水、水腫等問題。
  4. 避免使用130/0.4 Hydroxyethyl starch (HES）這類人工膠體液：跟腎損傷風險有關。
  5. 如果真的在出血，用「黏彈性測試（如thromboelastometry）」來指導輸血，而不是單靠傳統凝血檢驗數字。
  6. CTP B/C級病人，盡量避免做硬脊膜外或神經阻斷麻醉：因為凝血功能較不穩定，血腫風險較高。

第六步：手術後要盯緊什麼？

術後前幾天，是肝硬化病人最容易出狀況的階段，建議密切觀察：

  • 有沒有意識改變、躁動、日夜顛倒（可能是肝性腦病的早期徵象）
  • 腹水是不是突然變多、體重是否快速上升
  • 黃疸有沒有加重
  • 尿量是否減少（提示腎功能問題）
  • 有沒有發燒、感染跡象（肝硬化病人感染風險本來就高）

實務建議：

  • 高風險病人術後建議安排在加護病房或高密度照護單位，由多專科團隊共同追蹤。
  • 止痛藥物選擇：Acetaminophen 可以用，但長期使用建議每天不超過2-3克；盡量避免NSAIDs（消炎止痛藥），因為容易誘發腎損傷、肝腎症候群，甚至腸胃道出血。
  • 使用鴉片類止痛藥時，一定要同時給軟便劑，避免便秘誘發肝性腦病。
  • 術後盡快恢復病人原本在吃的乙型阻斷劑（如果原本因靜脈曲張在吃的話）。
  • 遵循「加速康復手術（ERAS）」的概念：盡早下床活動、盡早恢復進食、多專科團隊介入，能有效縮短住院天數、減少併發症。

特殊情況：門脈高壓很嚴重時，要不要先做TIPS（減壓手術）？

TIPS是一種在肝內建立分流通道，用來降低門脈壓力的介入性治療。目前的實務建議是：

  • CTP A級但有明顯門脈高壓的病人：目前證據還不夠支持常規在手術前先做TIPS，不建議常規使用。
  • CTP B/C級病人：如果團隊經驗夠豐富，可以評估是否在手術前先做TIPS，可能有助於降低術後腹水、感染、急性腎損傷的機會。但要注意TIPS本身也有引發肝性腦病的風險，需要跟病人、家屬詳細討論利弊。

一張圖看懂：該不該開刀的思考流程

病人有肝硬化，需要接受腹部手術
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先評估：CTP分級？有沒有門脈高壓？有沒有代償不全（腹水/腦病/黃疸）？
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計算VOCAL-Penn手術風險分數（http://www.vocalpennscore.com）
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整合VOCAL-Penn分數＋門脈高壓/代償狀態，得出整體手術風險
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        ├─ 風險明顯大於效益 → 考慮暫緩手術／尋求替代方案
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        └─ 風險可接受 →
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        評估手術複雜度、是否可微創進行
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        安排術前準備（營養、貧血矯正、病因治療、心肺評估）
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        由熟悉肝硬化病人照護的「經驗豐富團隊」執行手術
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        術後密切監測（腦病、腹水、腎功能、感染），必要時入住加護病房

給臨床參考的五項建議

  1. 不要只看CTP或MELD分數決定要不要開刀——門脈高壓的嚴重程度、有沒有代償不全（腹水、腦病），跟分數一樣重要，甚至更重要。
  2. 能微創就微創，能擇期就不要拖到急診。
  3. 術前不要「為矯正而矯正」——凝血數字異常、貧血，除非真的影響到手術安全或已經在出血，否則不必預防性處理。
  4. 手術是團隊的事，不是外科一個人的決定——肝臟科、麻醉科、放射科、營養科都應該一起參與討論。
  5. 手術後前幾天是關鍵期——密切監測比任何預防性藥物都重要，及早發現代償不全的徵象，及早介入。

〔AI撰寫，人工校對〕

參考文章:

1: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on extrahepatic abdominal surgery in patients with cirrhosis and advanced chronic liver disease. J Hepatol. 2025 Sep;83(3):768-789. doi: 10.1016/j.jhep.2025.04.008.

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